Margaret Heffernan opowiada na TED o Alice Stewart.
To przykład Lessons NOT Learned.
Lekcja jest nauczona dopiero wtedy,
kiedy w organizacji nastąpi ZMIANA.
Wiedza za którą nie idzie działanie,
wiedza, która nie prowadzi do zmiany, jest nieprzydatna.
Pusta. Jakby jej nie było.
A oto historia…
Alice Stewart była lekarzem. W latach 50-tych prowadziła badania na temat wzrostu ilości przypadków raka wśród dzieci. Zwróciło jej uwagę, że w odróżnieniu od innych chorób, gdzie poziom zachorowań był w wyraźnej korelacji z biedą, dzieci, które umierały na raka pochodziły w większości z rodzin dobrze sytuowanych.
Alice chciała wyjaśnić tę anomalię. Zdobyła niezbyt wielkie fundusze, które pozwoliły jej na na rozesłanie kwestionariuszy. Szukała igły w stogu siana – co dzieci jadły, co piły, gdzie mieszkały, kiedy zaczęły chodzić do szkoły… Kiedy ankiety zaczęły spływać z powrotem, jeden fakt zaczął ujawniać się z prawdopodobieństwem, o jakim większość naukowców może jedynie marzyć. W proporcji 2:1 dzieci, które zmarły miały matki, które były prześwietlane w czasie ciąży promieniami Roentgena.
To odkrycie było w sprzeczności z obowiązującą wówczas wiedzą. Niemniej jednak artykuł opublikowany w The Lancet w 1956 roku wzbudził wielkie zainteresowanie. Była nawet mowa o Noblu. Alice spieszyła się więc, żeby zebrać jak najwięcej danych do dalszych badań, dopóki jeszcze pojawiały się nowe przypadki jako rezultat dawnych prześwietleń. Nie musiała się spieszyć. Minęło jeszcze 25 lat, zanim zarzucono zwyczaj prześwietlania kobiet w ciąży promieniami Roentgena.
Wszystkie dane były publicznie dostępne, wszyscy o nich wiedzieli, ale nic się nie zmieniło.
(Tekst na podstawie wykładu Margaret Heffernan. Zobacz cały wykład.)
Lekcja jest nauczona dopiero wtedy, kiedy w jej wyniku zajdzie jakaś zmiana. Zmiana zaś nastąpi wtedy, kiedy zostanie podjęta akcja. Żadna akcja nie została podjęta i ta lekcja nie została nauczona. Przez kolejnych 25 lat procedury pozostawały takie same, dając takie same rezultaty.
Więcej: Lessons Learned w obrazkach
